CÍRCULO MEXICANO DE INTEGRACIÓN EDUCATIVA, S.C.

FICHA MÉDICA

EL MOTIVO DE LA PRESENTE, ES SOLICITAR A USTED LOS DATOS DE LA HISTORIA CLINICA DEL PORTADOR DE LA MISMA, CON EL FIN DE ESTAR AL TANTO DEL ESTADO DE SALUD, DESARROLLO PSICOMOTOR, ENFERMEDADES IMPORTANTES, ESQUEMA DE VACUNACIÓN DEL NIÑO(A), CON LA ÚNICA INTENCIÓN DE CONOCER SI EXISTEN, EN BASE A SU INDICACIÓN, CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA ACTIVIDADES FÍSICAS, ESTIMULACIÓN TEMPRANA, MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS Y REGULARES POR ALGÚN MOTIVO DE ENFERMEDAD.

POR LO QUE AGRADECERÍAMOS LLENAR EL SIGUIENTE CUESTIONARIO:

NOMBRE DEL ALUMNO:

EDAD (INCLUYENDO MESES): SEXO:

PRODUCTO GESTA:

EMBARAZO:

A TÉRMINO

PRETÉRMINO (SEMANAS)

POSTÉRMINO (SEMANAS)

EMBARAZO RESUELTO: EUTÓCICO DISTÓCICO

                                        (POR QUÉ)


APGAR:

PESO AL NACIMIENTO:

TALLA AL NACIMIENTO:

ALTERACIONES ESPECÍFICAS AL NACIMIENTO:

ALIMENTACIÓN:

SENO MATERNO:
LECHE MATERNIZADA:
SUSTITUTO DE SOYA:
LECHE ENTERA:


ABLACTACIÓN (EDAD): 

INTOLERANCIA ALIMENTOS:       SI                 CUÁLES:

DESARROLLO PSICOMOTOR (EDAD):

SOSTIENE LA CABEZA:
SE SIENTA CON AYUDA:
SE SIENTA SOLO:
GUTURIZA:
PALABRAS SUELTAS:
GATEA:
CAMINA:
CONTROL DE ESFÍNTERES:

ANTECEDENTES DE ALTERACIONES ESPECÍFICAS:

HIPERQUINESIA:
TRASTORNOS DEL SUEÑO:
TERRORES NOCTURNOS:
ENURESIS:
ENCOPRESIS:
AURAS:
ALUCINACIONES AUDITIVAS:
ALUCINACIONES VISUALES:
ALUCINACIONES OLFATIVAS:
APATÍA:
AUSENCIAS:
CRISIS CONVULSIVAS (TIPO)
MIEDOS INJUSTIFICADOS:
ACTOS COMPULSIVOS:
TICS:
SUCCIÓN DEL PULGAR:
MORDEDURA DE UÑAS:
TRICOTILOMANÍA:
TRASTORNOS DEL HABLA (TARTAMUDEO,ETC.):
AGRESIVIDAD:
INTROVERSIÓN:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS (CUÁLES, EDAD):

FARINGOAMIGDALITIS DE REPETICIÓN (FRECUENCIA)
ESCARLATINA:
OTITIS:
FIEBRE REUMÁTICA:
ASMA BRONQUIAL:
CUADROS ALÉRGICOS (TIPOS DE ALERGIAS):
PAROTIDITIS:
HEPATITIS VIRAL:
CARDIOPATÍAS (CUÁL):
NEUMOPATÍAS (CUÁL):
PARASITOSIS INTESTINALES (CUÁL):
UROSEPSIS:
FIMOSIS O PARAFIMOSIS: 
AGUDEZA VISUAL: 			NORMAL	ALTERADA



AGUDEZA AUDITIVA:		NORMAL	ALTERADA


ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS (EDAD, CUÁL):



ALTERACIONES ORTOPÉDICAS ESPECÍFICAS (CUÁLES):



MEDICAMENTOS QUE REQUIERAN SER ADMINISTRADOS REGULARMENTE DENTRO DEL HORARIO ESCOLAR:

TIPO:		

HORARIO:   



INDICACIONES PARTICULARES:


IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

LOS DATOS AQUÍ REGISTRADOS SON DE LA RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO PEDIATRA TRATANTE POR LO QUE LE SOLICITAMOS NOMBRE COMPLETO Y TELÉFONO EN CASO DE REQUERIR O CONFIRMAR SU INFORMACIÓN.

NOMBRE Y FIRMA DEL PEDIATRA:

REG. DE PROFESIONES:

TELÉFONO:

FECHA:

 

 

AGRADECEMOS SU ATENCIÓN A LA PRESENTE QUEDANDO DE USTEDES

ATENTAMENTE

"CÍRCULO INFANTIL VIVEROS"