CÍRCULO MEXICANO DE INTEGRACIÓN EDUCATIVA, S.C.

FICHA MÉDICA

Fecha:

Nombre del Alumno(a):

Apellido paterno: Apellido materno:

Edad al 30 de agosto: sexo: F M

 

Nombre del padre o tutor:

Teléfono casa: Teléfono oficina

Teléfono celular: e-mail:

Domicilio (Calle, Número, Colonia, Delegación, C.P):

 

Nombre de la madre:

Teléfono casa: Teléfono oficina

Teléfono celular: e-mail:

Domicilio (Calle, Número, Colonia, Delegación, C.P):

Nombre del Pediatra:

Reg. Fed. Profesiones : Teléfonos:

 

INFORMACIÓN MÉDICA:

Grupo Sanguíneo:
Fecha del último refuerzo de Tétanos:

SEÑALE LAS ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO EL ALUMNO:

Faringoamigdalitis de repetición

Escalartina
Otitis

Fiebre Reumática

Parasitosis Intestinal (Especifique)

Asma Bronquial

Hepatitis

Cardiopatías (Especifique)

Neumopatías (Especifique)

Alergias
Parotiditis
Epilepsia

Agudeza Visual: Normal Alterada

Usa lentes el alumno: Si No

Agudeza Auditiva Normal Alterada

Antecendentes Quirúrgicos especifique tipo de cirugías y la edad en que fue sometido (a):

Antecedentes Ginecológos de las Alumnas:

Fecha del la 1° Menstruación:

Padece de dolores Menstruales si no

En caso de respuesta afirmativa especifique tratamiento

Medicamentos que requieren ser administrados dentro del horario escolar:

Tipo:
Horario:

Medicamentos a los que el alumno (a) es alérgico (a):

Especifique:

Teléfonos de emergencia en caso de no encontrar a los padres:

Nombre: Parentesco:

Teléfonos: Celular:

Nombre: Parentesco:

Teléfonos: Celular:

Nombre: Parentesco:

Teléfonos: Celular:

 

Autorizo al personal de Círculo Mexicano de Integración Educativa a tomar medidas de emergencia necesarias en caso de que mi hijo(a) enferme o sufra algún accidente durante el horario escolar.

 

 

Firma del padre o tutor:______________________________

 

 

Firma de la madre: _________________________________